傷病手当金とは？傷病手当金支給申請書の申請までの流れや医師の記入欄・文書作成の費用も紹介

「私の病気や心療内科では傷病手当金の対象になるの？」
「どうやって申請するの？」

病気やケガで仕事を休んでも、傷病手当金があることを知らなかったり、申請方法が分からなかったりして手当金を受け取らない方がいます。

業務以外の病気やケガで4日以上働けないときは、健康保険組合などから傷病手当金が支給されるので、せっかくの制度を使わないのはもったいないです。

今回は「どんな場合に対象になるのか」「申請はどのようにするのか」など、傷病手当金について具体的に解説します。申請書の作成方法や申請までの流れも説明しますので参考にしてください。

傷病手当金は具体的にどんな時に使えるの？

①働けない状況にあること

入院・通院を問わず医師の指示による療養であり、病気やケガで今まで従事していた仕事ができない状況でなければなりません。

仕事に従事できるかどうかは仕事内容を考慮して判断されるため、同じ傷病でも対象になる場合とならない場合も考えられます。

申請書類に医師等が記入する意見欄があり、事務担当者等が書くことは禁止されています。病気やケガで長期欠勤をしても、医師の証明がないと傷病手当金はもらえません。傷病手当金を申請するためには必ず病院へ行きましょう。

②仕事以外の原因による病気やケガで療養していること

対象になるのは、業務に関係のない病気やケガです。労災の対象になるものや病気とみなされないもの（美容整形など）は対象外です。

業務中及び通勤途中の病気やケガは除外されますが、業務中であっても業務災害以外の理由で発症した場合は対象になります。

業務中に労務不能状態になった場合は、その日が起算日になりますが、業務終了後に労務不能になった場合は翌日が起算日になります。

③連続する3日間を含み4日以上仕事を休んでいること

発症日から連続した3日間は待期期間になり、給付金は支給されません。そのため、給付を受けるには4日以上仕事を休んでいる必要があります。

待期期間の3日間は連続していることが必要ですが、それ以降は連続している必要はありません。

画像引用：全国健康保険協会

④休んだ日の給与支払いがないこと

傷病手当金は生活保障を行う制度なので、仕事を休んでも給与の支払いがあれば対象になりません。有給休暇を取得したような場合です。ただし、待期期間の3日間は有給休暇中であっても対象日としてカウントされます。

一部報酬が支払われたような場合は、傷病手当金より少なければ差額分が支給対象です。

傷病手当金で支給される金額は？

傷病手当金・出産手当金の給付日額は、支給の始まる日の属する月以前の直近の継続した12か月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額の3分の2に相当する金額で算定されます。（健康保険法第99条第2項、第102条第2項）

支給される期間は？

令和4年1月1日に健康保険法が改正されており、令和2年7月2日以降の支給開始については、支給対象日の通算が1年6ヶ月に変更になっています。

画像引用：全国健康保険協会

改正前の傷病手当金は、支給対象になる日もならない日も含めて、支給開始日から1年6ヶ月が支給対象期間でした。

画像引用：全国健康保険協会

文書作成の費用はいくらかかるの？

傷病手当金申請書の文書作成でかかる費用は、医師記入欄の記入費用のみです。

正式には「傷病手当金意見書交付料」といいます。

保険適用の場合の診療報酬は1,000円ですが、保険適用になるため自己負担は3割負担の場合300円ほどで済みます。

クリニックや病院によっては、文章作成を自由診療としている場合もあるため、確認しましょう。

申請には医師が記載する欄のほか、本人欄や会社欄もあります。

必要なものは？どこでもらう？

申請に必要な書類は、健康保険組合のホームページからダウンロードできたり、会社で用意してもらえることもあります※。ホームページからダウンロードする場合は無料です。

※国民保険の場合は、市区町村のホームページを確認したり、問い合わせましょう。

会社で印刷できなかったり、家にプリンターがない場合などは、コンビニエンスストアのマルチコピー機からプリントができます（申請書ネットプリント）。マルチコピー機の利用にはコピー代がかかります。

治療中に退職したらどうなるの？

傷病手当金の受給中に退職する場合もあるでしょう。

傷病手当金の受給中に退職をした場合、下記の条件を満たせば残りの期間も手当金を受け取ることが可能です。

傷病手当金支給申請書から申請までの流れ

画像引用：202212けんぽ協会_申請書_HP・支部用.indd

①勤務先に長期間休むことを報告する

病気やケガで長期の欠勤が必要になったときは、まずは勤務先に報告しましょう。有給休暇にするか欠勤にするか、手当が出るか出ないかで傷病手当金がもらえるかどうかが決まります。勤務先に相談しましょう。

②待機期間を完成させる

傷病手当金をもらうためには、連続した3日間の待機期間を完成させる必要があります。この3日間は給料の支払いがあっても大丈夫です。

土日や連休、有給休暇を利用する方法もあります。

飛び飛びで休んで、3日間連続した日がない場合、どんなに療養しても傷病手当金は支給されないので注意しましょう。

③傷病手当金支給申請書に記入

申請書は数枚に分かれています。被保険者用は自分で記入します。

事業主用は、勤務先の事務担当者に記入をしてもらいます。医療機関記入用もあるので医師に記入してもらいましょう。医師の記入欄に事務担当者が記入した場合、申請が無効になります。必ず医師に記入してもらいます。

また、添付書類が必要になる場合があります。詳しくは会社もしくは加入している健康保険組合のホームページなどで確認してください。

④書類を提出して申請する

書類が整ったら、所属している健康保険組合に郵送で提出します。

療養が長期に渡る場合は、毎月給料の締切日ごとに申請しましょう。

傷病手当金の注意点

傷病手当金の給付を受けるためには、医師に証明してもらうことと申請の期限に注意しましょう。これらを守らないと給付金が受け取れなくなってしまいます。

医師記入欄があるので医師に書いてもらう必要がある

傷病手当金申請書には、病気やケガを証明するために医師による記入欄があります。この欄は必ず医師の記入が必要です。たとえ医師の診断書があったとしても、本人が記入してはいけません。

継続治療が必要なのに治療を受けないと、証明書を書いてもらえない可能性もあります。医師の指示には従いましょう。

傷病手当金申請の期間証明や期限がある

傷病手当金の申請には2年の時効があります。傷病手当金を受け取ることができるようになった日の翌日から2年で時効が成立し、権利が消滅します。権利が発生したら早めに申請をしましょう。

また、療養が長期に渡る場合は、毎月報酬の支払いがないことを証明しなければなりません。その都度、医師の証明も必要になります。この申請が遅れると給付も遅れるので、忘れずに申請しましょう。

申請は自分でする？社会保険労務士に依頼する？

傷病手当金とはどのようなもので、どのように申請すれば良いか理解できれば自分で申請するのは難しくありません。しかし、実際には自分で申請するのが困難な場合があります。

どのような場合に自分で申請し、どのような場合に社会保険労務士に依頼した方が良いのかを紹介します。

自分で申請したほうがいい場合

病気やケガをした場合でも、ある程度自分で動くことができて会社との関係が良好であれば、自分で申請しましょう。

もし分からない部分があったら、記入例の手引を参考にすると良いでしょう。

委任状があれば、家族が記入しても大丈夫です。

社会保険労務士に依頼した方がいい場合

自分で申請するのが難しいのが、会社との関係が悪化している場合です。傷病手当金はうつ病などの精神疾患でも認められれば支給されます。

しかし、精神疾患の場合は会社との関係が悪化して発症する場合があり、事業主記入を依頼しにくい状況が考えられます。

このような場合は、社会保険労務士に依頼して、会社と関わらないほうが良いこともあるでしょう。依頼料はかかりますが、会社と関わって症状が悪化するのを防ぐことができます。

また、書類に不備や記入漏れがあると訂正をすることになり支給が遅れます。書類作成に自信がない方や記入ミスで支給が遅れるのを避けたい方も、社会保険労務士に相談してみると良いでしょう。

傷病手当金｜まとめ

今回は傷病手当金について解説しました。

傷病手当金があることを知らなかったり、申請の仕方が分からなかったりして、せっかくの給付金を受け取れない方もいるかもしれません。

生活保障のためにある制度なので、この記事を読んで申請する方が増えてくれたら幸いです。